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重磅!昆山人的医保,将在苏州大市全面互通

昆山本地新闻 2020-4-2 09:06:16

重磅消息!刚刚,苏州市医保局召开新闻发布会根据实施意见和调整方案2020年起苏州开始实施基本医疗保险和生育保险市级统筹制度经过2~3年过渡在2022年底前全面实现市级统筹!


自1998年苏州建立基本医疗保险制度以来,苏州基本医疗保险一直是以县域为统筹单位,目前苏州市共有市区(姑苏区、高新区、吴中区、相城区)张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区等7个统筹区。医疗保障事业发展到今天,县域统筹模式面临着一系列问题:全市医保政策不统一、不公平;医保基金池子小、共济差,抗风险能力弱;经办服务不统一、不通办,影响就业、就医的人员流动等等。为解决这些问题,因此苏州将目前分散的7个县级医保统筹区,统一合并为一个市级统筹区,这就是正在推进的市级统筹工作。2020年是市级统筹政策实施的第一年苏州将按照调整方案确定的时间表稳步推进各项政策调整
苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案。
根据《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》(苏府办〔2020〕62号)、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号),制定我市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案。
一、主要目标切实增强制度公平性,有效提升基金抗风险能力,确保参保人员待遇水平总体不降低、社会负担总体不增加、医保基金安全和制度运行平稳。2020年起实施统一的基本政策和待遇标准调整工作,2022年全面统一医疗保险制度体系。
二、基本原则(一)依法依规原则。按照国家、省相关规定和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号)规定执行和调整。(二)平稳衔接原则。政策待遇差距较大的项目,设置过渡期,成熟一项统筹一项,稳妥推进。(三)多数优先原则。按多数参保人员的待遇保障水平执行和调整。(四)结构优化原则。调整职工医保个人账户划入比例,优化职工医保个人账户和统筹基金结构,提高基金使用效率。
三、具体措施(一)职工医疗保险。
1.统一职工医疗保险参保范围,时间2020年。下列人员应当参加职工基本医疗保险:(1)在职职工;(2)在本市领取失业保险金期间的失业人员;(3)在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员;(4)一级至六级残疾军人;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员,以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。一级至六级残疾军人的参保政策及待遇保障水平由市医疗保障局会同退役军人事务管理局另行研究制定。
2.统一职工医疗保险筹资政策。(1)职工医疗保险缴费(补缴)基数,时间:2021年。单位缴费基数上下限参照每年省人力资源社会保障厅、省财政厅和省医疗保障局公布的社会保险缴费基数上下限设定。在职职工个人缴费基数为本人上一年度月平均工资;灵活就业人员缴费基数为每年省文件公布的在职职工缴费基数下限。在职职工和灵活就业人员补缴基数为上一年度全省从业人员平均工资。
(2)职工医疗保险缴费比例,时间:2020年。单位缴费比例定为6%(基本医疗保险基金)加1%(地方补充医疗保险基金),个人缴费比例为2%。灵活就业人员缴纳单位和个人缴费比例之和9%;应缴未缴人员应足额缴纳统筹基金和个人账户比例之和9%;补足年限缴费人员补缴比例为5%,全部划入统筹基金。
(3)职工医疗保险在职职工(灵活就业)个人账户划入比例,时间:2020年。对于在职职工和灵活就业参保人员,统一划分为不满45周岁以及45周岁以上两个年龄段,按照本人缴费工资总额的一定比例划入:不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3%划入,45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4%划入。其中在职职工个人缴纳的基本医疗保险费(缴费工资总额的2%)全部划入个人账户,不足部分从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入。
(4)职工医疗保险退休人员个人账户划入,时间:2021年。按本人月养老金的5%为基数,计算全年划入金额,按年划入,作为个人医保账户初始金额。不满70周岁的以1350元/人·年为下限,70周岁以上的以1550元/人·年为下限;上限为3000元/人·年。后续每年个账的划拨额度以初始年度个账划拨额度为基础,按照统一定额进行调整。
(5)地方补充医疗保险统筹基金筹资标准,时间:2020年。统一设置归并地方补充医疗保险基金,主要用于支付参保人普通门诊和门诊慢性病费用。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳;灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳;经办机构从基本医疗保险统筹基金中划出全部职工工资总额的0.5%,按月转入地方补充医疗保险统筹基金;门诊特定项目病种发生的医疗费用不在地方补充基金支付范围内。
(6)大额医疗费用社会共济基金的筹资标准,时间:2020年。统一设置归并大额医疗费用社会共济基金。由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳;退休人员个人不缴纳,由社会保险经办机构按60元/年的标准从基本医疗保险统筹基金中划转,用于参保人员年度内住院费用和门特费用超过基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上部分的补助。
(7)职工医疗保险结算周期。职工医疗保险基金结算周期统一调整为每年7月1日,与基数调整周期保持一致。
3.统一职工医疗保险待遇标准。(1)职工医疗保险门诊待遇,时间:2021年。统一职工门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。

(2)职工医疗保险住院待遇,时间:2020年。统一职工住院医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。超过封顶线以上的费用,由大额医疗费用社会共济基金按一定比例予以支付。

(二)居民医疗保险。1.统一居民医疗保险参保范围,时间:2021年。下列人员可以参加本市城乡居民基本医疗保险:(1)男性年满60周岁、女性年满50周岁,未享受基本医疗保险待遇的本市户籍居民。(2)养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员。(3)在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍失业人员。(4)在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童。其中非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的,应当符合市人民政府相关规定。(5)具有本市户籍,年龄在 18 周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿,以及父母为本市户籍,在外地学校就读的中小学生。(6)在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生,以及在外地大学就读的本市户籍人员子女。(7)符合规定的其他人员。
2.统一居民医疗保险筹资政策。(1)居民医疗保险人群划分,时间:2021年。城乡居民医疗保险参保人员划分为非就业居民、学生少儿和大学生,分别制定筹资标准。(2)居民医疗保险筹资标准,时间:2022年。2022年统一人均筹资标准为1300元/年。

(3)居民医疗保险结算周期。居民医保中非就业居民、学生少儿、大学生的医保结算周期统一调整为自然年。
3.统一居民医疗保险待遇标准。(1)居民医疗保险待遇保障人群划分,时间:2021年。居民医疗保险的待遇保障人群范围设为未就业居民和学生少儿(含大学生)两类。(2)居民医疗保险门诊待遇,时间:2021年。统一居民门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例等门诊待遇。

(3)居民医疗保险住院待遇,时间:2021年。统一居民住院医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例等住院待遇。

(三)统一门诊慢性病种和门诊特定项目政策,时间:2022年。鉴于各地门慢门特政策差异较大,为稳慎过渡,将进一步研究门诊特定项目和门诊慢性病的疾病编码、诊断标准、报销范围、报销目录等,结合数据测算结果进一步完善全市统一门特门慢统筹方案。逐年过渡,由市医保局统一规划,成熟一项统筹一项。(四)公务员(含全额拨款事业单位人员)纳入地方补充医疗保险参保范围,时间:2021年。将公务员(含全额拨款事业单位人员)纳入地方补充医疗保险参保范围,单位按照职工工资总额的1%按月缴费,参保人享受地方补充保险门诊统筹待遇。(五)三目录管理,时间:2020年。执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施范围等3个目录,并统一基本医疗保险药品目录、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施范围目录编码。(六)其他事项。市级统筹中,确属政策不能覆盖又需解决的问题,可通过大病保险、医疗救助、慈善救济等补充政策解决。市级统筹实施过程中,本方案未尽事项,由市医保局本着尊重历史、协调推进、平稳过渡的原则会同相关部门、相关市(县)政府商定,重大事项报市政府批准后实施。
本文件从发文之日起实施,文件中另有规定的除外。市政府关于印发苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案的通知(苏府规字〔2020〕3号)
图源:摄图网_500438933

当前重点工作1、统一部分医保政策 主要是统一全市职工医保参保范围;
统一全市职工医保单位缴费比例,单位缴费比例确定为用人单位工资总额的7%(包括1%地方补充统筹基金),较全市现行水平下降0.5-2个百分点;
统一职工医保住院待遇标准,全市执行统一的基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。
2、实现医保基金统收统支全市范围内统一基金的预、决算管理和收支计划,实现全市医保基金一个池子、一本大账。
3、推进刷卡就医全市通办依托、改造现有市内异地就医信息平台,打破区域限制,逐步实现大市范围内参保人员一卡自由流动就医。
4、推进医保信息系统建设加快市级医保信息系统改造建设,逐步取代各地独立的医保信息系统,实现大市范围一个医保平台、一套经办规范。
最终,通过市级统筹苏州基本医疗保障领域将实现医保政策全市统一、保障水平全市一致基金收支全市统管、公共服务全市一体管理标准全市适用、信息系统全市通用。
再来看看这4问4答让你更好了解此次医保变化哦!
相关问题解答一、市级统筹实施后对参保群众的待遇有什么影响?市级统筹完成后,全市将执行统一的待遇标准。由于目前全市各地医保待遇在不同险种、不同项目上待遇标准均不统一,有的项目差距很大,如果在所有项目上执行全部就高的统筹方案,那么一定是不可持续的,医保基金、参保群众和用人单位都承受不起。因此,现统筹方案在确保参保个人和用人单位缴费负担不加重、基金安全运行可持续的前提下,最大限度保障参保群众待遇水平,做到总体待遇水平不下降、部分项目有提高。
根据测算,市级统筹实施后,各地(除常熟外)职工医保门诊费用的医保基金支付比例会提高1-5个百分点,同时职工医保住院费用的医保基金支付比例持平;各地居民医保门诊费用的医保基金支付比例会提高约5个百分点,住院费用的医保基金支付比例会提高约2个百分点。
虽然市级统筹方案兼顾了各地情况,但市级统筹后不可避免会有部分地区出现个别参保人群在个别项目上的保障水平有所降低,个别地方的居民筹资负担会增加。对于上述问题,市级统筹方案给予了系统考虑,如常熟市原来职工医保门诊不封顶、昆山、太仓居民医保门诊不封顶等涉及待遇下调比较明显的,以逐步调整的方式稳步过渡,明确2021年12月31日前基本实现市级统筹,2022年12月31日前全面完成市级统筹。确属政策难以覆盖的待遇差,通过大病保险、医疗救助、慈善救济等渠道妥善解决。
二、市级统筹实施后用人单位缴费负担会不会提高?医保单位缴费比例和基数是企业最关心的制度性成本之一。目前,上海职工医保的单位缴费比例为9.5%,杭州为10.5%,南京为9%。在经历两轮阶段性下调后,目前我市除园区为3%外,其他统筹区的职工医保单位缴费比例保持在7%-9%之间。经过周密测算,现统筹方案将统筹后全市用人单位缴费比例统一下调到7%(包括1%的地方补充医疗保险缴费比例),同时全市最低缴费基数统一到省定标准。
统筹实施后,全市除园区待定、昆山持平外,其余地区的单位缴费比例会下降0.5-2个百分点。今年6月份,为应对疫情影响采取的阶段性减半征收政策到期后,我们就将实施全市统一的缴费费率,按照2019年底的基金征缴规模测算,下半年全市企业比去年同期减轻负担12亿元。
三、市级统筹后老百姓能享受到哪些便利?市级统筹带给全市参保群众最直观的便利,就是今后将实现一张医保卡全市自由流动就医直接结算,而不需要办理任何手续。
具体分两步实施,第一步,借助现有大市异地就医结算平台,实现大市内参保人员免备案手续在全市各地自由刷卡就医;第二步,建设全市统一的医保信息系统,在苏州大市范围内实现同城、同卡、同待遇,完全实现无差别、无感划卡,包括门诊特定项目、大病保险等待遇“一单式”结算。
四、目前各地的医保基金运行情况各不相同,实施市级统筹后如何实现全市的基金共济作用?按照省政府统一基金管理的要求,从2020年起,全市实现基本医疗保险和生育保险当期基金的统收统支。对历史形成的累计结余在经专项审计后,上解一定比例资金作为市级医保统筹基金,用于调剂地区间结构性收支矛盾。为压实各地基金管理责任,我市建立了基金分担机制和考核奖惩措施,保证各地基金收支按统一的标准、程序进行管理。
统一基金管理对参保人员和企业没有影响,也不需要办理任何手续。但是通过统一基金管理可以解决原有各地基金盘子小、抗风险能力差的问题,保障基金安全平稳运行,提高基金使用效率,消弭地区间差距,有利于苏州大市范围经济政策和民生政策的一体化。

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